Сравнительное исследование двух разных процедур, выполненных на разных частях лица пациента: эффективность применения эрбиевого Er:YAG лазера в сравнении с многоигольчатым RF-лифтингом для лечения атрофических рубцов постакне, подтвержденная результатами

Эффективность и безопасность аблативного фракционного лазера в лечении рубцов постакне описывались ранее в нескольких исследованиях. С недавних пор микроигольчатый RF-лифтинг стал демонстрировать обнадеживающие результаты при низком риске появления побочных эффектов и коротком сроке заживления.

Исследовать эффективность и безопасность аблативного фракционного эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и микроигольчатого RF-лифтинга в лечении атрофичных рубцов постакне на лице.

21 пациент с атрофичными рубцами постакне был отобран случайным образом. Одна половина лица каждого пациента была обработана лазером, вторая — многоигольчатым RF-лифтингом. Пациенты проходили 1 процедуру в месяц. Для оценки результатов до и спустя 3 месяца после процедур использовалась шкала «Международная количественная классификация постакне» и шкала удовлетворенности пациентов. Оптическая когерентная томография использовалась как инструмент объективной оценки состояния кожи.

При клиническом обследовании обе части лица пациентов имели существенные улучшения. При этом не наблюдались какие-либо существенные отличия между результатами двух разных процедур. Оптическая когерентная томография показала существенное увеличение толщины как эпидермиса, так и дермы по сравнению с начальными данными.

Можно смело сказать, что акне — это самое распространенное заболевание кожи, которому подвержено 80% подростков и молодежи. Несмотря на доступность различного рода препаратов для местного и комплексного ухода, рубцы постакне признаны самым широко распространенным осложнением с подсчитанным преобладанием в 11-14%. Причины появления рубцов постакне можно разделить на две категории: утрата или повреждение тканей или результат ускоренного развития ткани. Выделяют прямоугольные, сколотые, волнообразные, гипертрофированные и келоидные рубцы и свищевые ходы. К сожалению, рубцы постакне представляют терапевтическую проблему, для которой нет программы лечения, которая бы имела стабильные удовлетворительные результаты. Различные процедуры используются для устранения рубцов постакне, включая лазерную терапию, химические пилинги, хирургические методы (пункциональная пересадка, субцизия и резекция), введение подкожных филлеров, пересадка аутологического жира и дермабразия.

Фракционные технологии могут показать весьма внушительные результаты с минимальными побочными эффектами и сроком реабилитации. Фракционные лазеры создают полосы микротермальных лечебных зон, окруженные здоровыми тканями, на которые воздействие не оказывается. Это сказывается на коротких периодах заживления и низком риске возникновения побочных эффектов. Эрбиевый лазер с длиной волны 2940 нм отлично поглощается водой и почти полностью поглощается тонким наружным слоем кожи и может использоваться для аблации поверхностной ткани. Среди его преимуществ следует отметить быстрое заживление, незначительное покраснение и низкий процент осложнений.

RF-лифтинг — это относительно новый метод борьбы с рубцами постакне. Фракционный биполярный многоигольчатый RF-лифтинг использует луч малого биполярного электрода. Использование большого количества электродов показало высокую эффективность в перемещении тепла в дерму, что, в свою очередь, приводит к существенному ремоделированию дермы с синтезом нового коллагена и эластина, при этом вызывая минимальные нарушения эпидермиса. Результатом этого становится омоложение кожи с коротким периодом восстановления и минимальным риском осложнений.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это неинвазивный метод визуализации, обеспечивающий оценку нескольких слоев эпидермиса и дермы и позволяющий визуализировать коллаген кожи в организме, что, по сути, является аналогом отображения тканевой структуры в гистологии. Многие исследования показали эффективность и фракционного эрбиевого лазера, и фракционного многоигольчатого RF-лифтинга в борьбе с рубцами постакне, но ни одно исследование ранее не сравнивало эффективность этих двух методов.

Настоящее исследование преследует своей целью определение того, какой из двух методов считается более эффективным в лечении атрофичных рубцов постакне с использованием оптической когерентной томографии, заявленной как инструмент объективной оценки.

Настоящее односторонне слепое клиническое исследование, проводимое с использованием двух разных процедур на разных сторонах лиц пациентов, было проведено в Амбулаторной дерматологической клинике. Исследование проведено в соответствии с руководствами Хельсинкской декларации. Специальное разрешение было получено от Комитета по этике научных исследований и Институционального наблюдательного совета. Письменное информированное согласие было получено от каждого из испытуемых до проведения исследования.

Двадцать один пациент с атрофичными рубцами постакне принял участие в клинических испытаниях и был классифицирован по шкале качественной классификации Гудмана и Барона. Исключающими факторами послужили прием изотретиноина, беременность, аутоиммунные заболевания, такие как витилиго, псориаз и системная красная волчанка, активные локальные или генерализованные инфекции, склонность к образованию келоидных рубцов, нарушенные иммунные реакции, косметические процедуры, проведенные в зоне воздействия в последние 6 месяцев.

Нами использовался эрбиевый лазер (Er:YAG laser Fotona Xs Dynamis, производства Словении, длина волны:“ λ2940 нм” ) и аппарат для многоигольчатого RF-лифтинга (торговая марка VIVACE («Виваче») г. Сеул, Южная Корея) с 36 позолоченными неизолированными микроиглами диаметром 0.3 мм. Также мы использовали ОКТ (RTVue premier, производитель «Оптовью Медикал Индастрис» (Optovue Medical Industries), г. Фримонт, штат Калифорния, США), который сделал снимки в диапазоне глубины от 2 до 2.3 мм с длиной волны k=840_10 nm, общее изображение от 13 до 99 мм, разрешение по глубине в тканях — 5.0 лм, поперечное разрешение — 8 лм, рабочее расстояние — 22 мм.

Пациенты прошли курс из 4 процедур с интервалом в 4 недели. За 30 минут до начала процедуры наносился лидокаин в форме крема. Фракционный эрбиевый лазер: каждый пациент получил 3 прохождения поочередно в вертикальном и горизонтальном направлениях в базовом режиме: 1 прохождение в режиме MSP (100 микросекунд), 1 прохождение в режиме SP (300 микросекунд) и 1 прохождение в режиме XLP (1500 микросекунд). Фракционный многоигольчатый RF-лифтинг проводился со следующими параметрами: частота 2 МГц, длительность воздействия 600 мс, уровень воздействия 6, глубина погружения игл в зонах щек и подбородка — 2.5 мм и 0.8 мм — в зонах лба и носа.

Два прохождения были сделаны последовательно перпендикулярно друг другу: в вертикальном и горизонтальном направлениях. Пациентам, имеющим в анамнезе периодически появляющийся простой герпес, было рекомендовано пропить ацикловир перорально. После каждой процедуры пациентам предлагались пакеты со льдом на 5-10 минут для охлаждения кожи. Испытуемым были прописаны смягчающие и увлажняющие кремы после лазерной процедуры. Также специалист порекомендовал пациентам избегать попадания прямых солнечных лучей на обработанные участки кожи в течение 4-5 дней после процедуры. Также было рекомендовано использование солнцезащитного крема в перерывах между процедурами.

До и после прохождения курса процедур состояние кожи пациентов оценивалось по Международной качественной шкале классификации рубцов постакне Гудмана и Барона 9 для оценки степени произошедших улучшений. Также два независимых дерматолога «слепым» методом оценили степень улучшения и выразили результаты в процентном соотношении.

Стандартные цифровые фотографии высокого разрешения были сделаны до и после каждой процедуры, на 3 день после процедуры и через три месяца после проведения последней из них с применением цифрового однообъективного зеркального фотоаппарата Canon EOS 2000D. 24.1 МП, 18-55.

Оценивались как побочные эффекты, возникающие во время процедуры, так и те, которые появились после нее. Болевые ощущения во время процедуры оценивались по 10-балльной визуальной аналоговой шкале, где 10 баллов означают самую сильную боль. Ощущение жжения после процедуры оценивалось по 3 балльной шкале, где 0 означает отсутствие каких-либо ощущений, 1 — легкое жжение, 2 — среднее жжение и 3 — максимальное жжение.

Визуализация с ОКТ очевидных атрофичных рубцов на щеках, анатомически описываемых как точка пересечения двух перпендикулярных проекций, рядом с расположенными анатомическими ориентирами была выполнена на участках, подвергшимся процедурам до начала курса и спустя 3 месяца после 4-ой процедуры. Толщина эпидермиса и дермы была измерена и подвержена сравнению (Изображение 2, 4, 6). Все пациенты были обследованы одним и тем же исследователем.

Каждый пациент заполнил 2 опросника: оценка рубцов, клинически связанных с акне (РУБЦЫ), необходимая для оценки степени тяжести рубцов постакне, и анкета о качестве жизни с рубцами постакне (Опросник «Качество жизни») для оценки воздействия рубцов постакне на качество жизни до и после курса процедур. Удовлетворенность пациентов была зафиксирована по 5 балльной шкале Likert через 3 месяца после курса процедур.

Статистические анализы результатов были выполнены при помощи статистического программного обеспечения для социальных исследований, версия 22.0. Равномерно распределенные текущие данные были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Категорийные данные представлены в виде частоты и процентного соотношения. Критерий хи-квадрат использовался для сравнения количественных данных, выраженных в количестве и процентах, где это было возможно. Сравнение цифровых переменных между группами испытуемых было выполнено по критерию Манна-Уитни-Уилкоксона для отдельных выборок. В рамках одной группы сравнение цифровых переменных выполнялось по критерию Уилкоксона для парной (сопоставляемой) выборки. Для сравнения категорийных данных использовался критерий Мак-Немара. P значение менее 0.05 признавалось существенным.

В данном клиническом исследовании принял участие 21 участник, из них 9 мужчин и 12 женщин в возрасте от 20 до 41 года. Средний возраст равен (27.29 ± 6.10). У четырех испытуемых акне было в активной фазе. Тринадцать испытуемых отметили, что члены их семьей страдали от рубцов постакне. По шкале Фитцпатрика были выделены типы кожи от II до IV. Статически значимые отличия двух сторон лица по признаку тяжести рубцов постакне выявлены не были. У всех испытуемых обе стороны лица были поражены одинаково по шкале Гудмана и Барона от 4 до 33 баллов со средней длительностью дефекта около 8 лет.

Отмечалось улучшение, состоящее в существенном понижении степени тяжести рубцов постакне, на обоих частях лица, прошедших или многоигольчатый RF-лифтинг, или лазерную терапию (Изображения 1, 3, 5). При этом существенные отличия между результатами двух различных методов не отмечались (Таблица 1). Клинический осмотр двух медицинских работников «слепым» методом выявил, что улучшения на стороне, прошедшей фракционный многоигольчатый RF-лифтинг, составили 81.9%, по мнению 1-го специалиста, и 90% — по мнению 2-ого. При этом улучшения на стороне, прошедшей курс терапии эрбиевым лазером, составили 82.62%, по мнению 1-го специалиста, и 83.57% — по мнению 2-ого.

Девять испытуемых были очень довольны результатами многоигольчатого RF-лифтинга, 8 участников оценили результаты как удовлетворительные, и 4 нейтрально отнеслись к результату. Что касается той стороны лица, которая была обработана лазером, то только 3 участника остались очень довольны, 10 оценили результаты как удовлетворительные, и 5 участников нейтрально отнеслись к результату. Тем не менее, по уровню удовлетворенности пациентов не выявлено статистической разницы между результатами двух сторон лица.

Оптическая когерентная томография продемонстрировала, что обе процедуры показали статистически значимое увеличение толщины эпидермиса после прохождения курса процедур. Фракционный эрбиевый лазер показал большее утолщение эпидермиса по сравнению с многоигольчатым RF-лифтингом, однако, эта разница не была расценена как статистически значимая. ОКТ показала, что обе процедуры показали статистически значимое увеличение толщины дермы после прохождения курса процедур. Многоигольчатый RF-лифтинг показал большее утолщение дермы, однако, эта разница не была расценена как статистически значимая.

Сторона лица, прошедшая курс многоигольчатого RF-лифтинга, показала лучший результат у тех испытуемых, у кого в семье не было родственников, страдающих от рубцов постакне. Именно у них наблюдалась лучшая реакция на процедуру с большим утолщением эпидермиса и дермы. Наблюдались статистически значимые отличия между испытуемыми разного пола и с разной реакцией дермы на фракционный многоигольчатый RF-лифтинг. Толщина дермы увеличилась у тех испытуемых, у кого в анамнезе был прием изотретиноина (Таблица S1). Также результаты исследований разнились в зависимости от возраста испытуемых, в то время как длительность дефекта не влияла на реакцию дермы. С другой стороны, ни пол, ни возраст, ни прием изотретиноина, ни длительность не повлияли на толщину эпидермиса.

Наличие рубцов постакне в семейном анамнезе стало главным клиническим параметром, влияющим на реакцию кожи испытуемого в аспекте толщины эпидермиса и дермы на той стороне лица, которая прошла курс фракционного эрбиевого лазера. Здесь отмечалось статистически значимое отличие между испытуемыми разного пола и реакцией дермы на фракционный эрбиевый лазер. У мужчин отмечалась более лучшая реакция.

Судя по анкете РУБЦЫ, большинство испытуемых отметили, что рубцы постакне покрывали большую частью их лица (84.9%), 52.1% оценили рубцы как крупные, 61.9% указали, что рубцы имеются в большом количестве, 23.8% отметили, что рубцы довольно глубокие, и 76.1% признали, что рубцы были очень заметными. Эти показатели значительно снизились после прохождения курса процедур, продемонстрировав статистически значимые различия (Таблица 4).

Анкета «Качество жизни» выявила значительное влияние на психологическое состояние и ощущение себя в обществе у испытуемых: 85.7% признались, что чувствовали себя неуверенными из-за наличия рубцов на лице, 57% воспринимали себя менее привлекательными из-за рубцов, 66.7% чувствовали раздражение, вызванное рубцами на лице, и 81% расстраивались из-за негативных комментариев окружающих о внешнем виде испытуемых. Эти показатели значительно снизились после прохождения курса процедур, продемонстрировав статистически значимые различия (Таблица 5).

При осмотре состояния кожи специалистом после курса процедур некоторые испытуемые отметили осветляющий эффект от процедур и сужение пор. Пациенты, у которых была диагностирована активная фаза акне, отметили лучший результат после многоигольчатого RF-лифтинга. Что касается побочных эффектов, шелушение после фракционного эрбиевого лазера в среднем длилось от 3 до 7 дней у 81% испытуемых. Тем временем, на стороне, обработанной много-игольчатым RF-лифтингом явное шелушение не отмечалось, а имелись лишь минимальные коросты у 9.5% испытуемых в местах прокола иглами, которые заживали в течение 2 дней (Таблица S6).

По критерию болезненности отмечалось статистически значимое отличие как во время процедур, так и после фракционного эрбиевого лазера и многоигольчатого RF-лифтинга (Таблица 5). Ощущение жара было более интенсивным у всех участников исследования после лазерной процедуры. После процедуры многоигольчатого RF-лифтинга ощущение жара было легким (Таблица 5). Ни один из испытуемых не отметил покраснения, которые бы длились более 24 часов после процедуры многоигольчатого RF-лифтинга.

Стандартный протокол лечения рубцов постакне еще не разработан исследователями. Для борьбы с рубцами используются различные терапевтические интервенции. В ранее проведенных исследованиях использовались как эрбиевый лазер, так и многоигольчатый RF-лифтинг, но ни одно из исследований не проводило сравнение эффективности этих двух методов с использованием инструментов объективного анализа. Именно поэтому мы и провели это исследование.

Результаты нашего исследования показали существенные изменения на обеих сторонах лиц пациентов, которые прошли курс или многоигольчатого RF-лифтинга, или лазерную терапию. Степень поражения кожи рубцами существенно снизилась после обеих процедур без статистически значимых отличий между результатами применения этих методов.

Такой результат совпадает с результатом исследования, проведенного Вейджабхинанта и др., которые описали 25-50% улучшение у большинства пациентов, которые применяли метод многоигольчатого RF-лифтинга на 30 пациентах монголоидной расы с атрофичными рубцами постакне на лице.

Другая группа исследователь во главе с Чае зафиксировала улучшения в обеих группах испытуемых, которые прошли курс фракционного лазера Er:Glass с длиной волны волны 1550 нм и много-игольчатого RF-лифтинга, и в которых не было статистически значимых отличий в результатах.

Фагихи и др. сравнили эффективность только многоигольчатого RF-лифтинга и сочетания субцизии и многоигочального RF-лифтинга на 25 испытуемых с атрофичными рубцами постакне. Эти исследователи отметили улучшение состояния кожи испытуемых при сочетании методов лечения. Парк и др. провели и многоигольчатый, и сублативный фракционный RF-лифтинг на 20 испытуемых монголоидной расы с рубцами постакне и отметили клинические улучшения у всех пациентов.

Также Чае и др. зафиксировали, что многоигольчатый RF-лифтинг оказался эффективным в борьбе с расширенными порами. Каминака и др. отметили, что терапия биполярным фракционным RF-лифтингом показала значительное снижение уровня себума, грубости кожи и глубины рубцов у пациентов с минимальными побочными эффектами и существенными улучшениями качества жизни.

Сокращения: t — парный t-критерий; Z -критерий знаковых рангов Уилкоксона, p — результат сравнения фракционного многоигольчатого RF-лифтинга и фракционного эрбиевого лазера; р1 — результат сравнения значений до и после курса.

* Статистически значимым признается р ≤ 0.05.

Сокращения: χ2 – критерий хи-квадрат, МК – Монте-Карло, р – результат сравнения групп испытуемых, Фрак.мик RF- фракционный RF-лифтинг.

Сокращения: Z — критерий знаковых рангов Уилкоксона, χ2 — критерий хи-квадрат, КФ — критерий Фишера, p — результат сравнения фракционного многоигольчатого RF-лифтинга и фракционного эрбиевого лазера; р1 — результат сравнения значений до и после курса.

* Статистически значимым признается р ≤ 0.05.

Сторона лица, прошедшая курс многоигольчатого RF-лифтинга показала утолщение эпидермиса и дермы, что подтверждается исследованием Оми и др. которые отметили, что ультраструктурное и гистологическое исследования выявили ремоделирование дермы и эластиновых волокон, что привело к более здоровой морфологии тканей.

Веджабхинанта и др. выявили, что многоигольчатый RF-лифтинг более эффективен в борьбе с волнообразными рубцами и рубцами-кратерами по сравнению с гипертрофированными и шилообразными рубцами. Парк и др. оценили эффективность многоигольчатого RF-лифтинга, обследовав лучшую и худшую реакцию кожи с волнообразными и прямоугольными рубцами, и шилообразными рубцами, соответственно. В настоящем же исследовании отмечается, что состояние прямоугольных рубцов улучшилось значительнее по сравнению с состоянием волнообразных и шилообразных рубцов. Это можно объяснить тем, что шилообразные рубцы уходят намного глубже в кожу, что и приводит к более низким результатам.

Временные легкие побочные эффекты отмечались испытуемыми после процедуры многоигольчатого RF-лифтинга. В другом исследовании поствоспалительная гиперпигментация отмечалась после процедуры у небольшого количества участников с более темной кожей. Менее заметные побочные эффекты и высокий уровень безопасности RF-лифтинга может быть связан с тем, что энергия радиоволн щадяще работает с эпидермисом и не поглощается меланином. Следовательно, ранки заживают быстрее, не вызывая пигментации. Нами не были замечены серьезные побочные эффекты, связанные с многоигольчатым RF-лифтингом, все побочные эффекты наших испытуемых прошли в течение нескольких дней.

Пациенты, прошедшие курс эрбиевого лазера, показали клинические улучшения во внешнем виде и степени тяжести рубцов постакне, также продемонстрировав утолщение эпидермиса и дермы, что доказывает высокую эффективность фракционного эрбиевого лазера. Многие другие исследования показали, что фракционный эрбиевый лазер очень эффективен и безопасен в лечении атрофичных рубцов постакне.

Кратковременные и легкие побочные эффекты были вызваны процедурами с эрбиевым лазером. Также как и в других исследованиях, нами было выявлено, что время реабилитации от сохраняющегося отека, образования пузырьков на коже, изменений пигментации, инфекции или появления рубцов не превышает ожидания. Покраснение после процедуры было легким и длилось не больше 3 дней. Здавец и Пторажник гистологически показали, что заживление кожи после фракционного эрбиевого лазера проходит быстрее, чем заживление после аблативной процедуры с максимальной интенсивностью, и ассоциируется с более легкими побочными эффектами.

Что касается болевых ощущений во время процедуры, нами отмечено, что средняя оценка болевых ощущений во время процедуры много-игольчатого RF-лифтинга составила 8.81, в то время как после процедуры болезненность снизилась до 0.33

Сокращения: t — парный t-критерий; McN — критерий Мак-Немара; MH— критерий маргинальной однородности, p — р значение сравнения результатов до и после курса процедур; SCARS (РУБЦЫ) — оценка рубцов постакне до и после прохождения курса процедур, выполненная самими клиентами

*Статистически значимым признавалось значение p ≤ 0.05

Напротив, по время проведения лазерной процедуры среднее значение болезненности составляет 6.38 и усиливается после процедуры до 9.81. У большинства пациентов болевые ощущения прошли в течение 24-48 часов. Ощущение жара было более интенсивным после лазерной процедуры у всех испытуемых и достигло максимального значения, хотя ощущение жара после процедуры многоигольчатого RF-лифтинга было средним (средний балл тяжести = 0.62) у 52.4% пациентов (балл: 1) и почти нуль у 42.9% участников (оценка 0).

Сокращения: t — парный t-критерий; MH — критерий маргинальной однородности; p — р значение сравнения фракционного микроигольчаого RF-лифтинга с фракционным эрбиевым лазером, p1 — p значение сравнения результатов до и после курса процедур; Фракц. микроигл. RF — фракционный микроигольчатый RF-лифтинг; Фр. YAG лазер — фракционный эрбиевый лазер; ВАШ — визуальная аналоговая шкала

*Статистически значимым признавалось значение р ≤ 0.05.

На сегодняшний день опубликовано много сравнительных исследований по рубцам постакне. Однако, не было ни одного исследования, целью которого было бы сравнение фракционного эрбиевого лазера с фракционным RF-лифтингом. Наши результаты показали, что и фракционный эрбиевый лазер и многоигольчатый RF-лифтинг эффективны и безопасны в лечении рубцов постакне. Тем не менее, многоигольчатый RF-лифтинг лучше переносится, вызывает меньше побочных эффектов, и время заживления после процедуры короче.

Мы выражаем благодарность всем участникам, кто помогал нам в проведении данного исследования. Пациенты, чьи кейсы описаны в данной рукописи, предоставили письменное информированное согласие на публикацию результатов их лечения.

Не зарегистрирован. Данное исследование не спонсировалось сторонними организациями и не привлекало внешнее бюджетирование.

Настоящее исследование было одобрено Комитетом по врачебной этике. Информированное письменное согласие было получено от каждого пациента до его участия в исследовании.